一、医保分类

从有无工作单位角度出发，医保可以分为两大类：

• 城镇职工医保
• 城乡居民医保

1.城镇职工医保

属于“五险一金”的其中一险，由自己和公司共同缴纳。

用人单位缴费率一般为在职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%，但随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

其中，用人单位缴纳部分全部用于建立统筹基金，职工个人缴纳部分全部计入个人帐户。

城镇职工医保设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可终身享受医保待遇。

2.城乡居民医保

2016年1月12日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，推进城镇居民医保和新农合制度整合。

所以，新农合也属于医保，现在统一叫城乡居民医保。

城乡居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴。

根据通知，2021年将继续提高城乡居民医保筹资标准，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元，同时提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元。

此外，城乡居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

二、医保三大项目

要想搞清楚医保是怎么报销的，那首先得知道医保三大目录。

因为，只有属于医保目录内的项目，医保才会报销。

三大目录分别是：

• 药品目录
• 诊疗项目目录
• 医疗服务设施目录

医保目录的设置，是为了把有限的资源花在最需要的药品、设施、服务上。

毕竟医保是国民普惠型政策，广覆盖、低门槛，什么都报也不现实~

1.药品目录

医院开的药，在药品目录内才可以报销。

（1）甲类药

临床治疗必需，使用广泛且疗效好，是同类药品中价格低的药品。

甲类药全额纳入医保统筹基金支付，一般按100%报销。

（2）乙类药

可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。

乙类药有一个自付比例，各地有所不同，一般在5%-20%之间，这部分是不能报销的，其他剩余部分可纳入医保统筹基金支付。

（3）丙类药

丙类药一般包括：保健品类、高档药、新研制的药、抗癌进口药等。

丙类药医保不报销，一般需个人100%承担。

2.诊疗项目目录

主要包括治疗费、检查费、手术费等，按照一定比例报销。

但需要注意的是，很多常见的诊疗项目，如挂号费、出诊费、义眼、义肢等器材、美容增高、健康体检等费用是不能报销的。

换句话说，如果不是治疗必需的诊疗费用，一切从简。

3.医疗服务设施目录

主要就是普通病房的床位费，而高端病房、特需病房的不会报。

此外，护工费、膳食费、急救车费等生活服务也是不能报销的。

由于有三大医保目录的存在，每个人的治疗方式、项目也各不相同，最终报销金额可能相差很大。

医保作为普及全民的福利，保证了人人“有病能医”的基本尊严，但也不得不承认，医保只能保证每个人都分到一碗粥，还只是白粥，勉强吃饱。

如果想吃海鲜粥、鲍参翅肚，不可能。

没办法，国情所限，地主家也没有余粮啊！

三、医保三大费用

来看一张发票：

可以看到，医疗总花费最终由三大支付方式支付：

• 医保统筹基金支付
• 个人自付
• 个人自费

1.医保统筹基金支付

由国家医保统筹账户资金支付参保人相关医疗费用，个人无需另外支付。

2.个人自付

属于医保统筹基金支付范围内，但部分药品、项目、材料需要个人先行支付一定比例，比如上文说到的乙类药品。

3.个人自费

医保基金支付范围外的药品、项目、服务等，由个人全额支付，不如上文说到的丙类药。

至此，说说开头那个问题：所买意外险的意外医疗责任仅限医保范围内报销，那如果被狗咬了去打狂犬疫苗，会报销吗？

一般来说，狂犬疫苗属于医保范围外用药，所以这种情况意外险不报销。

特别提醒：

• 狂犬医疗是否属于医保范围内，各地政策不一，详询当地医保局；
• 建议选择可报销医保范围外费用的意外险，要不很可能出现打疫苗自费花了1000块，而买意外险才省了100多块；
• 如果产品能报销狂犬疫苗费用，那一定搞清楚是否限制医院，比如防疫站能否报销。

四、医保报销是怎么报销的

以上是理论，接下来实战环节，对于门诊、住院，医保报销是怎么报销的。

我们以北京为例：

1.参保职工医保

（1）门诊

北京职工医保看门诊有1800元/年的免赔额，即超过1800元才能报销，一年最高报2万。

如果北京城镇职工医保参保人可达鸭因发烧去社区医院看门诊，打点滴、开药，总共花了1000元。

此时，一分钱也不会报。

后来，可达鸭又在社区医院看了门诊，又用了1000元，此时总花费已经超过免赔额1800元，那医保就出手了。

可报销金额=（总花费2000元-免赔额1800元）×90%=180元

（2）住院

相比于小打小闹的门诊，住院才是大额花费。

倒霉可达鸭因为发烧没有及时处理，不幸引发肺炎，需要住院治疗。

最后在北京某三甲医院一共花费10万，医保目录内费用有8万，又会怎样报？

北京职工医保免赔额1300元，超过部分分段计算：

• 1300元以下：不报销
• 1300元-3万部分：（30000-1300）×85%=24395元
• 3万-4万部分：（40000-30000）×90%=9000元
• 4万-8万部分：（80000-40000）×95%=38000元

可报销金额=24395元+9000元+38000元=71395元

2.参保居民医保

（1）门诊

北京居民医保社区医院免赔额只有100元/年，所以可达鸭第一次去看门诊花了1000元就可以报销了。

• 第一次门诊可报销金额=（1000-100）x55%=495元
• 第二次门诊可报销金额=1000×55%=550元

虽然北京城乡居民医保免赔额更低，但是报销比例、最高赔付限额都不如职工医保。

所以，有条件的话，还是建议参加城镇职工医保。

（2）住院

住院费用使用城乡居民医保报销，不需要分段计算：

可报销金额=（80000元-1300元）*75%=59025元

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医保有多重要，已经不需要再强调，说几点注意事项：

1.医保尽量别断缴

一旦停缴，次月起便无法使用医保报销，而且长时间断缴，连续缴费时间会清零，最终影响报销上限。

2.医保和商业医疗险不能互相替代

医保虽好，但也有报销局限性，比如上文参保北京城镇职工医保，住院花了10万，医保报销71395元，自己仍需承担近3万元，金额并不小。

如果小病小痛倒是无所谓，怕就怕在十几万甚至数十万的大病医疗费，即使报销一大半，剩余部分咱们普通老百姓也扛不住。

而且，万一自费项目占比更多，此时医保不报销，商业保险就可以很好作为补充。

社会上关于医保的争论从未间断，或许现阶段我国医保政策还不够好，但作为一个超14亿人口的发展中国家，她在竭尽所能，而我们也走在越来越好的路上。

至此，希望通过了解医保报销是怎么报销的，也能让大家了解医保的重要性。